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富血小板血浆治疗骨性关节炎的现状


2018-08-24        来源:中国矫形外科杂志

作者:东南大学附属中大医院骨科  马良彧

富血小板血浆(PRP)是离心自体全血后得到的血小板浓缩物,这些血小板经过激活后可释放多种活性物质,包含多种细胞因子、趋化因子、生长因子。其依据全血中各种成分沉降系数不同,从而将全血离心,得到富含大量血小板的血浆。以往的临床研究证实PRP中的活性物质具有促进细胞增殖、胶原合成以及炎性趋化作用,因此有益于组织修复,可协助组织重建。加之PRP具备制作简便、使用方便、低成本等特点,现已成为骨关节炎治疗的新焦点。近几年,越来越多的临床研究报道了PRP在骨关节炎中的应用。大多数研究指出PRP有益于疾病的改善,但也有部分研究提出质疑,表明PRP与其他辅助治疗相比并没有理想的效果。因此,PRP对于骨关节炎的治疗有待于更深入的研究。目前,PRP在骨关节炎的主要应用包括:膝关节炎、髋关节炎等。本文针对PRP治疗骨关节炎的研究做一综述,旨在为PRP治疗骨关节炎提供参考。

PRP治疗膝关节炎

膝关节炎(KOA)是骨科常见的疾病,以中老年人发病为主。其发生原因为关节软骨进行性破坏,其本质为关节软骨基质的分解代谢和合成代谢失衡。因此,保护关节软骨能够阻止骨关节炎的进一步发展,治疗的关键在于促进关节软骨磨损的修复。其中,关节腔内注射药物是保护关节软骨的常用方法之一,包括玻璃酸钠、激素以及生物活性物质注射。目前,关节腔内注射PRP治疗KOA应用日益广泛。

PRP治疗KOA的研究方法多种多样,临床试验也相继出现,许多研究表明PRP能有效缓解KOA患者的症状。Halpern等在一项前瞻性队列研究中,对早期KOA患者行Kellgren-Lawrence(K-L)分级,纳入0~2级的15名膝痛受试者,治疗前后行临床评估。结果示治疗后疼痛显著改善。Campbell等认为PRP对早期KOA的疗效更佳,关节炎的影像学征象越少,治疗效果越好。

有研究表明PRP治疗KOA比口服镇痛药有更好的疗效。Acosta-Olivo等在一项临床试验中,将PRP和口服镇痛药进行对比,观察二者治疗轻度KOA的疗效。作者将42例患者随机分为两组,一组行膝关节腔内PRP注射,另一组口服对乙酰氨基酚。治疗后的6个月内,两组患者均行康复锻炼。研究结果表明PRP治疗后,患者的膝关节症状有所改善,而对照组疗效不佳。也有研究将PRP与玻璃酸钠进行对比,观察PRP治疗KOA的疗效是否优于玻璃酸钠,Say等发现PRP治疗后疗效较好,故认为PRP是一个安全有效的疗法。国内邹等也证明PRP与玻璃酸钠均能改善KOA患者的症状,而PRP的疗效更持久、显著。然而,Filardo通过一项随机对照试验提出了相反的观点。该作者对KOA患者行3周PRP注射,对照组行玻璃酸钠注射,结果显示两种疗法对改善膝关节功能和缓解疼痛均有效,两组评分无显著差异。故作者认为PRP相比于玻璃酸钠并无优越性,不建议临床应用PRP治疗KOA。

除了将PRP与口服镇痛药及玻璃酸钠对比外,一些研究还将PRP与其他保守治疗进行对比。Forogh等在一项随机双盲试验中将PRP和皮质类固醇对比,将41例2~3级KOA患者随机分为两组,分别行关节内PRP或皮质类固醇注射,结果示PRP比皮质类固醇更有效,患者的症状和关节活动度都得到了改善。

PRP与玻璃酸钠治疗KOA都能不同程度地改善症状,倘若将二者联合运用,其疗效会否产生叠加效果。Chen等指出PRP和玻璃酸钠的联合疗法仍没有被广泛应用,缺乏临床证据,遂将3例膝痛合并活动受限的中重度KOA患者纳入研究,3例患者接受PRP和玻璃酸钠联合治疗后疼痛缓解、功能改善,后期随访的X线片也证实了这一改善,表现出关节软骨再生。这些个案表明联合应用PRP和玻璃酸钠可以有效治疗中重度KOA,故作者认为PRP联合玻璃酸钠疗法可以延缓关节置换或关节镜手术的时间,甚至为不能耐受手术的KOA患者提供新疗法。

Abate等采用相同的方法将PRP和玻璃酸钠联合应用于KOA患者,并与以往仅用PRP治疗的40例患者进行比较,发现联合治疗组临床表现显著改善,但两组疗效对比并无明显差异。故作者认为PRP联合玻璃酸钠治疗KOA的疗效与单用PRP的疗效相同。

有研究证明将PRP关节内注射和骨内注射相结合可以得到更好的疗效。Sanchez等提出用这一方法可影响关节滑液、滑膜、软骨及软骨下骨。这一注射方法可以同时处理严重KOA的关节退变及关节周围组织病变。结果显示,治疗后24周内评分均改善,滑液间充质干细胞数量下降,患者疼痛明显缓解,膝关节功能显著改善。

除了单独应用以外,PRP也可以作为辅助治疗用于全膝关节置换术(TKA)。Mochizuki等设计了一项前瞻性随机对照试验,收集315例拟行TKA术的KOA患者,随机分组后,试验组109例患者术中行PRP注射,对照组206例不注射PRP。测量出血量并比较手术前后血红蛋白的值。结果显示PRP组出血量明显少于对照组。PRP能明显减少TKA术中出血量。

然而也有部分研究得出相反的结论。Morishita等设计了一项随机对照试验,旨在评估TKA辅以PRP治疗能否更进一步改善患者的疗效。该学者将40例接受单侧TKA的KOA患者分为两组,其中一组术中辅以PRP治疗,另一组仅行TKA。结果显示,两组患者的术后出血量、活动范围、肿胀程度、肌力、疼痛、KOOS评分均没有显著差异,且PRP注射组与对照组相比,临床症状无明显改善。因此,作者认为PRP不能进一步改善TKA患者的术后情况。Tingstad等也进行了类似试验,得出一致结论。该学者将PRP用于初次TKA的患者,其中46例患者行TKA手术时注射PRP,对照组47例则不行PRP治疗。结果显示两组患者的红细胞压积和血红蛋白无明显差异,且两组患者的失血量和住院日也无统计学意义。故作者提出PRP不能减少TKA患者的出血量,也不能减少患者的住院日。究竟PRP联合应用于TKA是否有效,诸多学者意见不一。为此,Kuang等筛选出高质量随机对照试验,用以评估自体PRP是否有利于KOA患者TKA术后的情况。Meta分析结果显示PRP组评分显著降低,但血红蛋白的丢失量、WOMAC评分、平均住院日、术后镇痛药、术后活动度等与安慰剂组没有显著差异。故作者不推荐TKA术中使用自体PRP。

而有的研究将PRP用于膝关节镜术中作为治疗KOA的辅助疗法。Duif等在一项随机对照双盲试验中,将58例拟行膝关节镜的KOA患者随机分为两组,24例患者术中辅以PRP关节腔注射,34例患者仅行关节镜手术,评估患者疼痛、功能及生活质量变化。结果示PRP组患者6个月内疼痛明显缓解。也有研究将关节镜微骨折术与PRP相结合用以治疗KOA。Manco等在一项前瞻性试验中将患者分为两组,A组30例患者采用微骨折手术,B组14例患者术中联合PRP治疗。结果显示两组患者VAS评分降低,而B组的评分值在短期内更好。作者认为自体PRP结合微骨折术有更好地短期临床疗效。

PRP治疗髋关节炎

同KOA一样,髋关节炎也是骨科临床常见病之一,主要表现为关节活动受限、关节疼痛、肿胀、僵硬。由于髋关节距离体表较深,因此行关节腔注射有很大难度,常需要在B超辅助下进行穿刺。近几年,PRP治疗髋关节炎的报道也逐渐增多。Battaglia等将PRP和玻璃酸钠治疗髋关节炎的疗效进行对比,连续纳入100例单侧慢性髋关节炎的患者并随机分配到两个组中:A组接受PRP治疗,B组接受玻璃酸钠治疗,两组均采用超声引导下关节腔内注射。治疗前后用Harris髋部评分和VAS评分评估。结果示关节腔注射PRP可以有效减缓疼痛并改善功能,PRP和玻璃酸钠治疗组评分均有所改善。然而,第12个月的随访结果显示PRP与玻璃酸钠相比并没有优越性。而Ornetti等提出,PRP治疗骨关节炎仍存在许多不确定因素,目前定论PRP能有效治疗髋关节炎还为时过早。

PRP治疗其他关节炎的报道

也有研究创新性地将PRP用于其他骨关节炎的治疗。Gormeli等初步研究了PRP治疗拇指基底部关节炎,评估PRP注射治疗掌指关节炎的疗效。作者报道了10例拇指基底部关节炎的患者,行2次PRP注射治疗,每次间隔4周。治疗3、6个月后,用VAS等评分评估,评分均有所改善。作者认为,PRP治疗早期拇指基底部关节炎是一项较为有效的疗法。

展望

PRP治疗骨关节炎依旧存在很多问题,其适应症仍不明确。Samra等以电子邮件方式调查了153名澳大利亚大学运动医学医生,发现医生对于使用PRP治疗骨科疾病的问题意见不一。而偏向于使用PRP治疗运动损伤疾病的医生,制作和使用PRP的方法各不统一。Dold等在一项系统评价中分析了PRP治疗膝、髋骨关节炎的疗效,认为尽管大多研究报道了PRP治疗后患者的症状有所改善,但研究方法上均有不足,故呼吁更多高质量、长期随访的研究来明确PRP治疗骨关节炎是否有较好的疗效。因此,PRP治疗骨关节炎的相关难题还有待于进一步探索。

PRP治疗骨关节炎的疗效受时间影响,也成为应用PRP的一大困扰。国内吕等提出,尽管PRP能够有效治疗KOA,但其疗效呈逐渐下降趋势。而目前大多数研究就存在这一问题,都只是针对轻度KOA患者,随访时间短,且未关注PRP疗效的持续时间;也极少报道PRP失效后能否再次应用PRP治疗,重复注射是否会产生副作用,PRP注入的方式以及剂量是否也会影响PRP的疗效。因此,未来的研究需要进一步探索PRP治疗骨关节炎的适应证和使用方式,以期得到更长随访时间的随机对照研究。

来源:中国矫形外科杂志第2018年8月26卷第15期



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