前言：
肱骨外上髁炎俗称网球肘，是骨科门诊肘关节最常见的疾病，占我院骨科门诊的11.5%。网球肘病理组织检查发现不是急性炎症而是肌腱过度劳损和不正常的血管纤维组织退变相互作用的结果[1,2]。多采用保守治疗，包括：非甾体类药物、体外冲击波治疗、局部封闭、中医理疗、肉毒素治疗、局部注射糖皮质激素和自体全血等，绝大部分患者能够获得满意的临床效果，但部分患者经过治疗无效。最近的综述显示部分治疗方法效果不佳[3]。
PRP含有很多高浓度的血小板源性生长因子诸如beta－变形生长因子，表皮生长因子等。最近的综述表明PRP对于体内韧带和肌腱的修复具有促进作用[4]。本研究的目标是评估PRP治疗慢性网球肘的临床疗效。
1资料和方法：
1.1 一般资料：本组共25例，男8例，女，17例；年龄31-58岁，平均42.5±3.5岁。左肘 7例， 右肘18例； 无明确搬重物或运动损伤史。发病时均为肘关节外侧疼痛，10例患者疼痛牵涉到前臂中部；用力握拳、 伸腕时可加重，不能完成拧毛巾、 扫地等细小的生活动作，影响日常生活。治疗前体检：所有患者均存在肱骨外上髁、桡骨小头或二者之间局限性压痛，Mill征阳性；3例患者不能主动伸直肘关节。网球肘的诊断由研究者，副高骨科医师进行确定，排除颈椎病、肘关节创伤、关节畸形、骨性关节炎，尺神经、桡神经卡压、类风关等疾病。对于诊断有疑问的患者请本文作者，高年资骨科主任医师进行会诊并且做相关检查确定诊断。顽固性网球肘定义为：病程大于3个月，经过至少一种以上的保守治疗（口服非甾体类消炎镇痛药、膏药外用、针灸理疗、局部封闭）无效的网球肘患者。本组患者中有15例为顽固性网球肘。
在治疗前，告知每个患者以下情况：1，PRP治疗网球肘是一种新的治疗方案，目前国内研究的很少，国外报道也不多，但是PRP治疗网球肘有理论依据:；2：由于是新的治疗方法，PRP不保证有效果。同时患者有义务配合研究者定期随访以便总结临床经验；3，PRP从自体静脉血提取，不存在感染和排异的危险；4，签署知情同意书。
1.2 方法：
1， PRP的制备：排除血液系统相关疾病，患者门诊抽取静脉血20ml，分别放置入5ml抗凝管内，应用两步离心法制备 PRP[5,6]， 两次离心条件分别为 250 × g、 离心 10 min及 1500 × g、 离心 6min。在第一次离心后，抽取白细胞及其上的血清层，注入新的离心管进行第二次离心。取全血、 PRP 以及离心后的上清液， 即贫血小板血浆 （platelet-poor plasma，PPP），应用全自动血液分析仪检测其中血小板和白细胞含量。每一试管内提取PRP0.5ml，备用。
2， 无菌性的检测：取废弃的PPP 1ml进行细菌培养，排除PRP受污染的可能，因为PPP悬浮在PRP的上方，因此PPP如不受细菌污染，PRP不存在细菌污染的可能。
3， 局部痛点注射：局部严格消毒后，确定患者的痛点，痛点为2-5点，平均2.5点。22号针头进行痛点注射，注射前不应用局麻药（利多卡因或其他）根据局部疼痛情况，注射PRP的量进行分配。局部注射后，让患者活动肘关节，告知患者肘关节的活动不受限制，不需要别的治疗。休息二天，鼓励患者恢复日常生活和工作，无特殊不适可以持重和用力。
4， 评估：治疗前、第一天、一周、一月、二月、三月时对患者进行电话或者门诊随访。采用VAS疼痛评分系统（Visual analog pain scale， 0-100分，0分表示没有疼痛，100分表示非常疼痛）和Mayo医院改良肘关节评分（Modified Mayo Clinic Performance Index for the Elbow，共100分，疼痛45分，稳定度10分，活动度20分，关节功能25分）评分系统对注射前和每次随访时进行评估，90分以上为优，75-89分为良，60-74分为一般，60分以下为差[7]。
2 结果：
2.1 人血细胞成分检测：人全血血小板及白细胞含量分别为（257±40）×109/L 和 （7.2±0.6）×109/L ; PRP 中分别为(1643±180)×109 /L和（40.6±2.4）×109 /L， 分别为全血的 6.8倍和 5.5 倍， 差异有统计学意义 （P < 0.05）； PPP 中分别为（28.0±4.0）×109 /L 和（0.4±0.1）×109/L，显著低于全血和 PRP 中含量（P < 0.05）。
2.2 细菌检测：所有的PPP中均未培养出细菌，所有患者PRP注射局部未出现红肿热痛等感染症状。患者全身一般情况良好，在随访的第1周内未出现发热，头痛、头晕等症状。1例患者在一个月随访时出现发热头晕，经门诊复查确认为感冒。
2.3 临床结果： 所有的患者均未服用非甾体类药物和其他的局部治疗，在一周内患者均恢复了正常的工作，有4例患者仍然疼痛，复诊后发现疼痛点不在注射点，由于疼痛缓解明显，这些患者均要求继续采用PRP局部注射治疗，经过再次治疗后，疼痛消失，仅有一例患者经过二次治疗后仍然疼痛但患者诉疼痛较前明显缓解能够正常生活和工作。
2.4 VAS疼痛评分和Mayo肘关节评分：治疗前，平均VAS评分为80.3、 MMSE评分为56。 2周之后，平均VAS评分为33，改善60%；MMSE评分平均为28改善了50%。1个月平均VAS评分15.4改善81%，MMSE评分为21.3，改善62%。最后一次随访，平均VAS评分为8，改善90%，Mayo评分为13，改善76%；经过治疗和未经过治疗患者之间VAS和MMSE评分没有统计学差异(具体资料未显示)。
3 讨论：
网球肘患者均为门诊患者，随访困难。在本研究中，研究者通过与患者沟通达成了治疗和随访的协议，保证了对患者的及时随访。为了消除患者对新的治疗方法作用过度迷信的心理作用，在注射前患者均被再三告知PRP治疗不一定有效，目前这方面的研究国内很少，国内文献没有报道。这导致本研究在短期内有15例顽固性患者参与，同期初次就诊的患者仅为10例愿意参与本研究。顽固性网球肘患者都经过了其他的保守治疗且效果不佳，这一部分患者有积极治疗的需求，这从另一个层面说明本研究是在患者充分知情的基础上进行的。
网球肘有很多种治疗方法。对于患者而言迅速的缓解症状和便宜很重要。如果休息和简单的治疗不能够得到良好的结果，患者就要寻求其他的治疗方案。常见的治疗方法是理疗，最近一个meta分析显示理疗的长期治疗价值证据不足[8，9]。糖皮质激素已经被广泛的用于治疗这种疾病。AAOS美国调查显示93%的网球肘治疗采用了糖皮质激素局部封闭治疗但是研究显示疗效受到质疑[10,11]。Jobe和Ciccotti[12]认为表皮注射糖皮质激素会导致皮下肿胀而肌腱内注射会导致肌腱内部结构的永久性改变。同时有综述显示糖皮质激素治疗的远期效果不佳。本组15例患者经过其他多种方法治疗，有5例患者有过注射糖皮质激素史，和初次发作患者相比，PRP注射后VAS和MMES评分均显著改善且二组之间没有差异，说明PRP治疗效果不受以前治疗史的影响，对顽固性网球肘同样有效。
Connell DA etal应用自体全血治疗肱骨髁上肌腱炎取得了良好的疗效，他们认为可能是由于全血中血小板释放各种生长因子促进了局部肌腱损伤的修复[13]。在随后，Christos 和Thanasas 等[14,15]应用PRP和自体全血治疗肱骨髁上炎的疗效进行了比较，发现PRP的治疗效果更好。PRP对于网球肘的疗效关键的因素是PRP中血小板的浓度。PRP的制作方法有很多[5,6]，每种方法所获取的PRP浓度并不一致，本文采用的方法是二种方法的配合，第一次离心，离心力小，有利于血小板在红细胞层上沉淀，经过收集血清后，再用大离心力使血小板沉淀到底部，有利于血小板的收集利用。经过检测证实，提取的PRP浓度平均为未经分离全血的6.8倍，达到了治疗所要求的浓度。
本组病例未发现注射自体PRP后局部红肿热痛等感染症状和全身不适、发热等传染病症状，PPP细菌培养也未发现细菌，说明自体PRP局部注射是安全的。
目前大部分的文献报道注射方法为一个皮肤穿刺点进行多点注射[14,15]我们发现，有些患者的疼痛部位较为广泛，经一个皮肤点进行多点注射并不能完全兼顾所有的痛点，这可能是文献报道有不少患者注射PRP后仍然存在疼痛的主要原因。本组4例患者在注射后一周仍然存在肘关节外侧疼痛，复诊时发现疼痛点并不在局部注射点，而是第一次未注射到的部位。经过再次注射后疼痛消失（仅1例残留疼痛，为第一个患者，局部注射的PRP为3ml，但是患者对结果满意），这说明，PRP的局部弥散作用不强。注射需要根据患者的痛点进行，要求注射医师在注射前明确疼痛点，尽可能多点注射（这在慢性跟腱炎的患者中更明显，作者经验，具体资料尚未发表）。同时，作者发现一个有趣的现象：所有的患者在注射PRP前局部均未注射局麻药（利多卡因等），注射PRP10分钟后对痛点进行按揉以促进PRP弥散的过程中发现，局部疼痛缓解明显。患者的感觉是局部酸胀感，疼痛缓解的具体原因不明。
本研究存在三个方面的缺陷：
1，随访时间短， PRP局部注射治疗网球肘的长期疗效目前不能得出结论。
2，病例数积累不多。
3，本研究未分对照组，需要在未来的研究中进行双盲、安慰剂对照、前瞻性多中心治疗方案，以增强研究结果的客观公正性。
总之，本研究短期随访结果显示PRP治疗网球肘获得了良好的临床结果，同时治疗费用低廉，安全性高值得在网球肘治疗中进行临床推广。
